PARTIE 3 (6 points) -  FÉMININ – MASCULIN
 
Des troubles de la puberté

Une jeune femme de 18 ans consulte pour troubles de la puberté.
Ses organes génitaux externes sont de type féminin, sans ambiguïté, le développement des seins est normal, mais elle présente une pilosité (aisselles, pubis) quasi-inexistante ainsi qu’une absence de règles.
Divers examens sont pratiqués chez cette patiente afin de comprendre les troubles évoqués.

Document 1 : examens clinique et histologique
Un examen du bassin met en évidence la présence d’un vagin très court (4 cm) ainsi que l’absence d’utérus et de trompes.
Deux masses fermes de 3 cm de diamètre sont palpables au niveau inguinal (*) et se révèlent être des testicules dépourvus de spermatozoïdes. La patiente, en revanche, ne possède pas d’ovaires.

(*) dans les plis de l’aine

Document 2 : présentation du caryotype de la patiente

Source : ac-grenoble.fr

Document 3 : résultats de dosages hormonaux

	Femme physiologiquement normale non ménopausée	Patiente
LH en UI/L	Phase folliculaire : 1,5 à 10 Pic ovulatoire : 18 à 90 Phase lutéale : 1 à 16	38
FSH en UI/L	Phase folliculaire : 2 à 17 Pic ovulatoire : 9 à 26 Phase lutéale : 2 à 8	52
Testostérone en ng/dL	23 à 75	1350

Remarque : chez cette patiente, l’organisme transforme une partie de la testostérone en oestrogènes, ce qui cause le développement des seins et l’élargissement du bassin. Ainsi, la silhouette devient celle d’une femme.

Source : access, ens-lyon

Document 4 : exploitations génétiques
Pour être efficace, la testostérone doit se fixer à ses récepteurs. Une comparaison de la séquence du gène codant les récepteurs à la testostérone a été réalisée entre une femme physiologiquement normale et la patiente : une mutation de ce gène a été découverte chez la patiente, modifiant ainsi les récepteurs à la testostérone.


QUESTIONS :

Question 1 : on s’intéresse à la présence de testicules chez la patiente.
La présence de testicules s’explique par :

1. un caryotype ne présentant qu’un seul chromosome sexuel ;
2. un caryotype présentant un chromosome sexuel Y ;
3. la production de testostérone par son organisme ;
4. l’évolution de ses ovaires en testicules.

Réponse 2. C'est la présence de l'Y qui détermine d'abord le sexe de la gonade (ou plutôt le gène sry et les gènes associés).

Question 2 : on s’intéresse à la production de testostérone chez la patiente.
Chez la patiente, la testostérone :

1. est produite en quantité normale pour une femme ;
2. a une production totalement bloquée par la présence d’œstrogènes ;
3. a permis de masculiniser l’appareil reproducteur ;
4. est inefficace du fait d’une anomalie des récepteurs de l’hormone.

Réponse 4. En effet, ce n'est pas la réponse 1 parce que la quantité mesurée dans le sang de la patiente est très élevée (même si, vous savez peut-être que les thèques des follicules sécrètent une grande quantité de testostérone qui est ensuite convertie en œstrogènes par les cellules folliculaires... en tout cas la testostérone circulante reste faible chez la femme). Ce n'est pas ni la réponse, ni la 3  qui n'ont pas de sens.

Question 3 : on s’intéresse aux caractères sexuels externes de la patiente.
Les caractères sexuels externes de la patiente :

1. sont en accord avec son caryotype ;
2. sont en accord avec ses gonades ;
3. sont liés à une transformation de la testostérone en œstrogènes ;
4. sont liés à une transformation des œstrogènes en testostérone.

Réponse 3 guidée grâce à la remarque du document 3. Pour le fœtus on peut faire appel aux œstrogènes maternels dans lequel baigne l'enfant. Pour le jeune, il a sans aucun doute production d'œstrogènes à partir de la testostérone (activité aromatase : voir schéma ici).
Réponse 1 fausse car le caryotype est masculin et les caractères sexuels visibles féminins. Réponse 2 fausse parce que les gonades sont aussi masculines (testicules). Réponse 4 fausse parce que c'est la testostérone qui peut être transformée en œstrogènes.

Question 4
Expliquer les raisons pour lesquelles cette patiente, malgré son caryotype, possède des caractères sexuels féminins.


Le caryotype mâle gouverne l’apparition des testicules. Mais ensuite, l’insensibilité à la testostérone - du fait des récepteurs déficients correspondant à des mutations dans le gène des récepteurs aux androgènes lié à l'X (Orphanet) - empêche leur maturation et ils restent atrophiés. La sécrétion d’AMH par le testicule, même en faible quantité permet la dégénérescence des canaux de Müller et donc l’absence d‘oviducte et d’utérus. les œtrogènes maternels permettent la formation d'un court vagin. Mais le manque d’action de la testostérone empêche les canaux de Wolff de se transformer en spermiductes, l’épididyme de se former, sans parler bien sûr d’un pénis ou du scrotum (qui sont sous la dépendance de la DHT issue de la transformation de la testostérone). Chez la jeune patiente, la transformation de la testostérone en œstrogènes permet le développement des caractères sexuels externes féminins ; hanches larges, bassin, seins, pilosité, graisse, voix...

Ce sujet porte sur le syndrome de l'insensibilité aux androgènes que je traite en classe.
Il a déjà fait l'objet de l'exercice de bac de Martinique septembre 2012.
C'est aussi le sujet d'un épisode de la série Dr House (s2e13) Alex est une jeune mannequin de 15 ans. Après moult péripéties et fausses pistes, l’équipe du Dr House découvre que malgré sa féminité précoce (seins notamment) elle a des testicules atrophiés et que son caryotype est XY. Les voies génitales féminines sont atrophiées : vagin court, pas de trompes ni d’utérus. Cette maladie rare (1/100.000 naissances) est le syndrome de l'insensibilité aux androgènes : les malades ne synthétisent pas ou pas suffisamment de récepteurs aux hormones hormones sexuelles mâles.
Le cas est très mal expliqué par le Dr. House, ou tout au moins ses affirmations peuvent se discuter.

Le caryotype mâle gouverne l’apparition des testicules. Mais ensuite, l’insensibilité à la testostérone empêche leur maturation et ils restent atrophiés. La sécrétion d’AMH par le testicule, même en faible quantité permet la dégénérescence des canaux de Müller et donc l’absence d‘oviducte et d’utérus. Mais le manque d’action de la testostérone empêche les canaux de Wolff de se transformer en spermiductes, l’épididyme de se former, sans parler bien sûr d’un pénis ou du scrotum.
Cette jeune fille, anatomiquement féminine, depuis sa naissance, et socialement femme, n'est pas un garçon sous prétexte qu'elle à un chromosome Y à la place du X et des testicules non fonctionnels dans la cavité abdominale.