Maladie et santé ... à l'usage de l'élève de terminale curieux

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Les concepts de maladie et de santé ne sont pas strictement scientifiques et touchent à la médecine et à la politique (ou au moins au social). La santé est parfois perçue comme un droit, ce qui est absurde (c'est l'accès aux soins qui peut être un droit). D'autre part, on ne sait même pas définir cet état de façon définitive. Une carie est parfois considérée comme une maladie alors qu'elle est un état de santé beaucoup plus fréquent qu'une dent intègre ("saine"). On arrive rapidement au problème philosophique du normal et du pathologique au sujet duquel voici une réflexion forte «En conclusion, nous pensons que la biologie humaine et la médecine sont des pièces nécessaires d'une « anthropologie », qu'elles n'ont jamais cessé de l'être, mais nous pensons aussi qu'il n'y a pas d'anthropologie qui ne suppose une morale, en sorte que toujours le concept du « normal », dans l'ordre humain, reste un concept normatif et de portée proprement philosophique. » (G. Canguilhem dans "Le normal et le pathologique")

1. des bases de nosologie

La nosologie est la partie de la médecine qui étudie les caractères distinctifs des maladies et les classe (données principalement issues de l'E.U.).
Trois groupes de critères peuvent être dégagés :

• Les critères anatomo-pathologiques
  On identifie soit l'organe touché (maladies du foie, du cœur, du poumon), soit le type de lésion constatée : lésions prolifératives ou tumeurs (tumeurs bénignes, tumeurs malignes ou cancers), lésions inflammatoires et suppuratives, lésions dégénératives (celles-ci sont définies par l'absence de prolifération, d'inflammation et de suppuration, et par l'existence en revanche de surcharge ou tatouage par des produits qualitativement ou quantitativement anormaux). L'anatomie pathologique repose à la fois sur des observations macroscopiques que microscopiques ou encore histochimiques.
  Mais de nombreuses maladies touchent plusieurs organes ou présentent plusieurs formes pouvant affecter le même organe.
• Les critères biochimiques
  Dans de nombreuses maladies, métaboliques, c'est une enzyme ou un groupe d'enzymes, qui devient la cause principale et de nombreux organes et tissus, pas forcément très bien délimités, peuvent ^tre touchés. Ce sont souvent des maladies héréditaires mais elles peuvent être causées par des agents classiques comme des bactéries ou des virus.
• Le modèle bactériologique
  Depuis la révolution pasteurienne (de Louis Pasteur à partir de 1861), les découvertes de microorganismes responsables d'un groupe de symptômes associés en une maladie, se sont succédées. Il faut cependant être conscient que c'est à cause du précédent travail des médecins dans la description des symptômes et dans les relations établies entre les différentes lésions, qu'il a été possible bien souvent de rechercher et de trouver un agent bactérien.

Mais de multiples causes peuvent déclencher un mécanisme pathogénique analogue, des mécanismes différents peuvent provoquer les mêmes lésions (c'est pour cela que les classifications anatomo-pathologiques gardent leur valeur et qu'il y a encore des maladies du foie, du cerveau ou du rein). On peut dire, d'une manière imagée, que l'organisme a un petit nombre de réponses possibles à des agressions très variées.
De plus des processus identiques peuvent avoir des conséquences très différentes selon les organes touchés. Par exemple une artèriole bouchée est un processus dont la gravité dépend principalement de la localisation et non de la cause (caillot, épaississement de la paroi, vasoconstriction...) : une artèriole cérébrale bouchée n'a pas les mêmes conséquences qu'une artèriole superficielle de la peau bouchée.
S'il est inévitable d'appeler «maladies» la typhoïde, le diabète et la cirrhose du foie, ce terme de maladie recouvre quelque chose d'un peu différent dans ces trois cas.
On parle quelquefois de syndromes pour désigner une série de symptômes associés dont les causes peuvent être différentes.

2 - les causes des maladies

• Causes externes
  On peut isoler des agents physiques ((variations de pression, de température, radiations ionisantes) pathogènes ou chimiques (poison...). D'une façon générale on a pris l'habitude de parler d'agent pour les virus pathogènes (ou les viroïdes (acides nucléiques nus) ou les prions (protéines nues), de micro-organismes pour les bactéries et les champignons, de parasites pour les unicellulaires et les animaux. Cependant, on emploiera, comme c'est l'usage, le terme très général d'agent pour désigner la cause directe d'une maladie que celle-ci soit une cause physique, chimique, un agent (viral), un micro-organisme ou un parasite.
• Causes internes
  • Allergie et immunité
    «La maladie nécessite toujours une complicité de l'organisme.» La particularité des maladies allergiques ou maladies par sensibilisation est que la réaction de l'organisme est toujours identique, quelque soit l'agent. Il y a une spécificité de mécanisme: les personnes sensibilisées réagissent au niveau de la peau par une urticaire ou un eczéma, au niveau des bronches par une crise d'asthme, au niveau de la muqueuse nasale par un corysa.
  • L'héréditaire et le congénital
    On appelle «maladie congénitale» toute maladie constatable à la naissance, que cette maladie soit héréditaire ou non. En effet, elle peut avoir touché le fœtus in utero  (carences, intoxications, maladies microbiennes ou virus d'origine maternelle) ou être due avec un accident à la naissance. Par ailleurs, tout ce qui est héréditaire n'est pas congénital car certaines maladies héréditaires ne se révèlent que tardivement, notamment des maladies de dégénérescence du système nerveux qui n'apparaissent qu'à l'âge de cinquante ou soixante ans. Il est préférable de réserver le nom de maladies héréditaires aux seuls cas où interviennent les mécanismes de transmission génétique, c'est-à-dire mendéliens; on distingue deux grands types de maladies héréditaires: les lésions anatomiques (comme la polydactylie) et les lésions biochimiques (comme l'hémophilie).
  • Le fonctionnel, le lésionnel et le psychosomatique
    Notre compréhension actuelle du haut niveau d'intégration nerveuse et hormonale de l'ensemble des fonctions, notamment grâce aux neurohormones cérébrales (voir l'exemple de la fonction de reproduction en cours) justifie que l'on puisse penser que la vie affective soit à l'origine de troubles fonctionnels et même de lésions. Cependant les liaisons psycho-physio-anatomiques restent toujours des cas particuliers et jamais une démonstration générale et définitive ne peut être avancée.
  • Séries étiologiques

    Pour montrer la cascade (ou séries) de causes de nombreuse maladies voici par exemple le cas du cancer de la mamelle de la souris:

    On a isolé un virus (virus de Bittner) qui infecte le souriceau à la naissance; il est transmis par le lait maternel. Dans un certain sens, ce virus est la cause de ce cancer. Mais celui-ci n'apparaît que dans certaines lignées. Il y a donc un facteur héréditaire. On a pu, par des croisements, préparer des souches de souris résistantes à 100% et des souches de souris atteintes à 100%. Le cancer n'apparaît, d'autre part, que chez la femelle, mais on peut le faire apparaître chez le mâle par castration et administration d'hormones femelles: il y a donc un facteur endocrinien. Enfin, comme il n'apparaît qu'à un certain âge, il existe un temps de maturation préalable à la cancérisation.

    Pour montrer l'aspect sociologique de ces séries voici un exemple:

    Un individu meurt du tétanos. La cause du tétanos est le bacille de Nicolaïer. Mais, d'un autre point de vue, la cause peut aussi être une blessure de guerre, un accident de travail agricole, un accident de voie publique. On peut accuser le médecin qui n'a pas fait de sérum antitétanique préventif. Le fautif peut être le malade qui a refusé l'injection et, de plus, ne s'était pas soumis à l'obligation de la vaccination antitétanique; parfois, tel voisin, camarade ou ami l'avait encouragé à ne pas se laisser vacciner. Selon le point de vue, cet homme sera victime de la guerre, de sa profession, de sa secte ou d'une négligence professionnelle, et le bacille de Nicolaïer rétrogradera ainsi au rang d'un moyen. L'homme de science, lui, considère le bacille et sa toxine. C'est sur ce plan d'ailleurs qu'il doit et qu'il peut agir. Pour le public, le problème est tout autre. Le bacille de Nicolaïer l'intéresse moins que les autres causes. Il y a souvent, en effet, un intérêt social à trouver un responsable, à lui faire assumer la charge de l'accident. Le responsable attaqué a intérêt à faire rejaillir la responsabilité sur un autre. Ainsi, l'étude scientifique des causes de la maladie fait-elle moins de bruit, dans les préoccupations des foules et dans le psychisme même des malades, que le débat jamais complètement désintéressé du partage des responsabilités. [...] Très souvent on oublie une donnée fondamentale, c'est que l'homme est mortel. L'éradication de toute maladie est un objectif qui n'est pas pensable.

3. la santé

Dans la partie précédente j'ai essayé de présenter la une notion biologique de santé qui prenne en compte le facteur humain (biologie humaine). Il me semblait plus pertinent de définir ce qu'était une maladie plutôt que d'essayer de trouver un consensus sur le terme de santé. Je pense avoir apporté suffisamment d'éléments pour montrer que les médecins sont partie prenantes dans une définition large et humaniste de la santé.

Voici maintenant la définition de la santé donnée en 1946 par l'OMS lors de sa création (statuts):

La santé n'est certes pas un droit, tout comme l'absence de maladie ou d'infirmité. Par contre l'accès aux soins peut-être défini comme un droit de l'homme moderne.

D'une façon plus générale, il semblerait que l'on assiste à un glissement d'un modèle de santé médical vers un modèle plus global : J.A. Bury , en 1988, dans "Éducation pour la santé", De Boeck, en distingue deux étapes:

Pour aller finalement au fond des choses je pense que l'on peut suivre un des penseurs humanistes les plus prestigieux: Jean-Paul II qui dans son discours du 2 juin 1980 à l'UNESCO (http://www.vatican.va/holy_father/john_paul_ii/speeches/1980/june/documents/hf_jp-ii_spe_19800602_unesco_fr.html) n'a cessé de répéter ces paroles de Saint Thomas d'Aquin: Genus humanum arte et ratione vivit (ce que l'on peut traduire par "L'homme vit d'une vie vraiment humaine grâce à la culture"). « Cette dimension fondamentale, c'est l'homme, l'homme dans son intégralité, l'homme qui vit en même temps dans la sphère des valeurs matérielles et dans celle des valeurs spirituelles. Le respect des droits inaliénables de la personne humaine est à la base de tout. (...) J'insiste sur (...) la nécessité de mobiliser toutes les forces qui orientent la dimension spirituelle de l'existence humaine, qui témoignent du primat du spirituel dans l'homme - de ce qui correspond à la dignité de son intelligence, de sa volonté et de son cœur - (...) ... » On ne peut pas séparer la santé du corps et la santé spirituelle, que l'on peut assimiler à la culture...

4. soigner (éléments de réflexion...)

La médecine est un art (du latin ars, artis, ce qui fait référence d'abord au médecin qui soigne) et non une science, même si le médecin ne peut être un ignorant. Un professeur de sciences (SVT par exemple) est aussi homme de l'art avant d'être homme de science. Il est d'abord un pédagogue même si la science lui est nécessaire. Ceci pour me faire pardonner mon incursion dans un domaine délicat où, en temps que professeur de SVT, je ne suis peut-être pas bienvenu.

Deux brèves me paraissent intéressantes et particulièrement sincères:
* Comment évaluer l'efficacité d'un médicament ? (Les médicaments sont-ils toujours efficaces ?, Martin Lochouarn, La Recherche, 378, septembre 2004, 24); « ... on a vu d'excellents anti-rythmiques multiplier par deux la mortalité !». Une étude britannique (AD 2000) utilise deux critères principaux pour évaluer l'efficacité du donepezil, médicament phare de la lutte contre la maladie d'Alzheimer: la perte progressive des gestes quotidiens et le moment du placement en institution. Et conclut à l'inefficacité du médicament qui pourtant, en utilisant les critères choisis pour l'autorisation de mise sur le marché (AMM), a une activité biologique, sans nocivité.
* Le dépistage précoce des cancers de la prostrate n'est pas forcément un bien (Jérôme Rigaud: «Pas de bon marqueur du cancer de la prostate», La Recherche, 378, septembre 2004, 24); on utilise actuellement un dosage d'antigène spécifique de la prostate (PSA) mais qui n'est pas spécifique du cancer; c'est juste un indicateur qui, d'après une étude américaine réalisée chez 3000 hommes, permet d'atteinde un taux de dépistage d'un cancer chez 15% de la population testée (pour 100% chez qui on a réalisé une biopsie) lorsque le taux dépasse la valeur seuil de 4 ng/mL de sang. Le diagnostic se faisant par biopsie du tissu prostatique, une méthode qui n'est pas bégnine (elle peut être à l'origine d'infections sévères et même conduire à un décès). La question est de savoir quel est l'intérêt de dépister des cancers très précocement car on pense que la plupart des cancers resteront latents et n'évolueront pas vers une maladie. L'association française d'urologie a pris fermement position pour un dépistage annuel dès 50 an, ce qui d'après M. Rigaud, est un avis collégial, non fondé scientifiquement, car reposant sur l'hypothèse que seule la détection du cancer à l'état prococe permet de le soigner et de réduire la mortalité. Il y a clairement une faute logique dans ce raisonnement sur la justification du dépistage précoce.