PARTIE 3 (6 points)  - FÉMININ – MASCULIN

Monsieur et madame X essayent d’avoir un enfant sans succès depuis plus de deux ans. Ils décident d’aller consulter un gynécologue. Lors de son entretien avec madame X, le spécialiste apprend que ses cycles menstruels sont très longs et constate qu’elle présente une acné prononcée. L’ensemble de ces éléments l’oriente vers un éventuel syndrome des ovaires polykystiques. En revanche, le spermogramme de monsieur X ne révèle aucune anomalie.
On cherche à comprendre l’origine de l’infertilité du couple.

Document 1 : le syndrome des ovaires polykystiques

Le syndrome des ovaires polykystiques touche environ 10 % des femmes. Grâce aux échographies, on visualise des follicules n’arrivant pas à maturité et s’accumulant en périphérie dans les ovaires.
Un follicule est un ensemble de cellules contenant un ovocyte (futur ovule). Lorsque la taille du follicule est supérieure à 18 mm, il a la capacité de libérer l’ovocyte mature dans les voies génitales.
Le syndrome des ovaires polykystiques se manifeste par la présence d’au moins 12 follicules de 2 à 9 mm dans chaque ovaire et une raréfaction voire une absence d’ovulation associée à de longs cycles menstruels. Les ovocytes contenus dans ces follicules immatures sont inaptes à la fécondation.
Au niveau hormonal, on constate une concentration anormalement élevée de testostérone, une très faible production de progestérone et une forte concentration d’hormone lutéinisante (LH) en début de cycle. Ces taux d’hormones sont responsables de l’apparition d’acné et d’une augmentation de la pilosité.

Source : http://www.ibs-corata.org

Document 2 : échographie des ovaires au 13ème jour du cycle menstruel



Remarque : chaque structure sombre identifiable dans l’ovaire correspond à un follicule.

Sources : d’après Medicana International Hospital et échographie endovaginale Doppler couleur en gynécologie – obstétrique

 
Document 3 : dosages hormonaux


QUESTIONS : À l’aide des connaissances et des documents, répondez aux questions suivantes.

Question 1 :

D’après les résultats des examens médicaux de madame X, indiquer les éléments qui confirment le diagnostic du gynécologue.

Le diagnostic proposé est un syndrome des ovaires polykystiques. À l'échographie "on visualise des follicules n’arrivant pas à maturité et s’accumulant en périphérie dans les ovaires" (doc 1). Effectivement (doc 2) l'échographie ovarienne de Mme X révèle, au moins pour un ovaire, l'absence d'un follicule mûr de grande taille (follicule de De Graaf) de diamètre supérieur à 1,8 cm) et la présence de petits follicules tertiaires (plus d'une dizaine sur la coupe, le chiffre 12 étant nécessaire au diagnostic... il suffit pour cela de déplacer la sonde pour observer les plans inféreiuers et supérieurs...) repérables par leur cavité folliculaire (diamètre inférieur à 1 cm - 2 à 9 mm selon le doc 1) remplie de liquide folliculaire qui apparaît en noir à l'échographie. Les nombreux follicules tertiaires de Mme X sont donc clairement immatures et ne peuvent ovuler.
Du point de vue hormonal, on recherche une concentration anormalement élevée de testostérone et de LH en début de cycle, une faible concentration de progestérone. Ces variations hormonales ont pour conséquence de l'acné et une augmentation de la pilosité. L'acné prononcée (l'acné est un nom féminin) est un symptôme que présente Mme X. Le concentrations hormonales de Mme X sont aussi compatibles avec le diagnostic : testostérone = 1 ng.mL-1 en début de cycle, supérieure à 0,8 ng.mL-1 considérée comme la limite supérieure des concentrations normales; taux de LH élevé en début de cycle (14 UI.L-1 >> 2-7 UI.L-1) et progestérone quasi nulle.

Pour chaque question ci-dessous, reportez sur votre copie le numéro de la question et associez-y la lettre correspondant à la proposition exacte. Enfin des économies de papier !!!

Question 2 :
On s’intéresse à la cause de l’absence d’ovulation constatée chez madame X.
L’absence d’ovulation vers le 14ème jour chez madame X s’explique par :
A. une concentration de testostérone insuffisante.
B. une concentration en LH trop forte vers le 14ème jour.
C. une absence de pic de LH vers le 14ème jour.
D. un follicule d’une taille supérieure à 18 mm vers le 14ème jour.

Réponse C.
La présence de testostérone chez la femme peut surprendre certains élèves qui ne sauraient pas que l'œstradiol (un œstrogène) est produit par les cellules folliculaires à partir de la testostérone (activité de type aromatase - voir TP de 1eS hormones stéroïdes) elle-même produite par les cellules des thèques du follicule.
Vous devez savoir que l'ovulation est sous la dépendance du pic de LH vers le 14e jour du cycle, lui-même sous la dépendance de l'augmentation des œstrogènes en fin de phase folliculaire (10e-14e jour) par rétrocontrôle positif.

Question 3 :
On s’intéresse à la technique de procréation médicalement assistée la plus adaptée à ce cas clinique.
En considérant les troubles que présente madame X, la solution la plus adaptée pour l’aider à avoir un enfant serait :
E. le dépôt de spermatozoïdes du conjoint dans son utérus.
F. le dépôt de spermatozoïdes d’un donneur dans son utérus.
G. une stimulation du développement des follicules suivie d’une stimulation de l’ovulation.
H. une injection de LH au 15ème jour.

G semble la seule réponse appropriée, même si elle est peu détaillée.
E et F ne servent à rien, car il n'y a pas de barrière au niveau du col de l'utérus...
H reste insuffisante. Le concepteur du sujet à chois de parler du 15e et non du 14e jour pour que les élèves évitent de choisir cette réponse, car le pic du 14e jour provoque bien l'ovulation, MAIS sur des follicules mûrs, ce qui n'est pas le cas ici. Les nombreux follicules tertiaires sont immatures et ne peuvent fournir l'ovocyte II (ou "ovule"). Le développement des follicules tertiaires est sous la dépendance de la FSH principalement (ce développement lent dure environ 200j et les 14 derniers jours correspondent au recrutement d'un seul follicule parmi les quelques follicules qui ont ateint le stade tertiaire)..
Étant donné que la cause du syndrome reste inexpliquée pour les élèves, toute question sur l'idée d'un traitement devrait être bannie. On aurait pu poser la question de la façon suivante "Pensez-vous qu'un des actes suivants puisse pallier à l'infertilité de Mme X ?"
Le terme de PMA est inadapté, même fort employé - du fait qu'il désigne le plus souvent des techniques lourdes et contestables de fécondation in vitro -, il s'agit juste d'une aide médicale à la procréation, tout à fait justifiée ici. Le sigle AMP est préférable : Aide Médicale à la Procréation.