PARTIE 3 (6 points) - FÉMININ-MASCULIN

Madame X (33 ans) essaie depuis quelques années d’avoir un enfant sans succès. Son médecin généraliste l’oriente vers un spécialiste de la biologie de la reproduction. L’interrogatoire de Madame X permet au spécialiste d’apprendre que celle-ci a souffert d’une infection sexuellement transmissible (IST), la salpingite* à gonocoques, il y a quelques années. Il prescrit alors à Madame X différentes analyses.

*salpingite = inflammation des trompes utérines

Document 1 : analyses pratiquées chez Madame X.

Document 1a : hystérographie** chez une patiente fertile (a) et chez Madame X (b).


** hystérographie =radiographie de la cavité utérine et des trompes

Document 1b : dosage de trois hormones : LH (hormone lutéinisante), oestrogènes et progestérone chez une patiente fertile (a) et chez Madame X (b).

d’après « Biologie et physiopathologie humaines » Nathan)

Document 1c : test de perméabilité de la glaire cervicale chez Madame X.
Glaire abondante, claire, à filance positive. CONCLUSION : glaire de bonne qualité.


Document 1d : échographie chez Madame X

OBSERVATIONS :
OVAIRE DROIT : 23,4 x 21,7mm, normal, au repos
OVAIRE GAUCHE : 25,0x15.5 mm, normal, au repos

 

Document 2 : deux techniques de PMA (Procréation Médicalement Assistée).

Insémination artificielle :
Technique simple, elle consiste à déposer, à l’aide d’un cathéter, les spermatozoïdes dans la cavité utérine.

Stimulation ovarienne :
Traitement médicamenteux (par injections ou comprimés) à base d’hormones permettant de stimuler la maturation d’un ou plusieurs follicules par chacun des ovaires.

 

QUESTION 1 :
On s’intéresse aux causes d’une baisse de la fertilité chez Madame X
D’après les résultats d’examens, on peut affirmer que Madame X a un problème d’infertilité dû à :

Cochez uniquement la réponse exacte

1. une anomalie de la glaire cervicale
2. une absence d’ovaire
3. une obstruction des deux trompes utérines
4. un défaut d’hormones ovariennes

Réponse 4.
L'analyse de la glaire cervicale est normale (perméabilité, doc 1c). L'échographie indique la présence de deux ovaires normaux au repos (doc 1d). L'hystérographie indique que seule la trompe droite est obstruée (doc 1a).

Corrigé barême (2 points)

QUESTION 2 :
On s’intéresse aux mesures préventives envers les IST.
Madame X aurait pu éviter son infection à gonocoques :

Cochez uniquement la réponse exacte

1. en utilisant un préservatif
2. en prenant la pilule
3. en posant un stérilet
4. en pratiquant un dépistage

Réponse 1 attendue, mais non satisfaisante.
Le dépistage n'empêche pas la contamination et donc les conséquences de l'infection, mais aurait peut-être permis de mieux la soigner (guérison par antibiotiques dans 50% des cas)
On notera que la salpingite est rare dans une infection à gonocoque (genre Neisseria), mais fréquente dans les chlamydioses.
Le préservatif est considéré comme une barrière, mais elle est bien imparfaite. De plus, elle limite-empêche la transmission de la bactérie dans le couple, mais rien n'indique ici que c'est l'homme qui a transmis la maladie à sa femme. Le dépistage avant le rapport aurait été préférable chez l'homme. En effet, le dépistage est facilité chez l'homme étant donné que l'infection est symptomatique chez lui, alors qu'elle ne l'est presque pas chez la femme.
D'un autre côté, il est clair que le réservoir est l'homme. La contamination entre femmes peut aussi se faire par des contacts entre muqueuses sexuelles ou sécrétions sexuelles.
L'utilisation d'un préservatif n'empêche pas forcément le contact entre les sécrétions.

Corrigé barême (1 point)
 
  QUESTION 3 :
On s’intéresse au rôle du pic de LH.
Chez une femme fertile, le pic de LH :

Cochez uniquement la réponse exacte

1. entraîne la croissance d’un follicule ovarien
2. déclenche l’expulsion du gamète femelle hors des ovaires
3. prépare l’utérus à la nidation d’un embryon
4. favorise la mobilité des spermatozoïdes dans la glaire cervicale

Réponse 2 : c'est le pic ovulant (qui implique aussi la FSH).

Corrigé barême (1 point)

QUESTION 4 :
Proposez en justifiant votre réponse la technique de PMA la plus adaptée à ce cas clinique entre l’insémination artificielle et la stimulation ovarienne.
 
L'obstruction tubaire unilatérale devrait empêcher tout recours à une technique artificielle de procréation puisqu'une FIV n'est envisageable que lorsqu'il y a une obstruction tubaire bilatérale.
Le premier problème semble être l'anovulation (doc 1b), qui semble être due à des causes hormonales (taux trop élevé de LH sans pic et taux d'œstrogènes trop bas) et non à des causes anatomiques (l'échographie 1d semble montrer un ovaire normal, mais au repos, c'est-à-dire sans follicule en cours de maturation). Une technique qui stimule d'une part la maturation des follicules (surtout sous le contrôle de la FSH) et d'autre part l'ovulation naturelle (sous le contrôle principal de la LH) fait partie de l'AMP naturelle et est envisageable une fois que l'on aura essayé les méthodes naturelles de naprotechnologies (aide médicale à la procréation naturelle), allant du conseil au suivi.
Une insémination artificielle (de quoi ? d'un ovocyte II de Mme X alors qu'elle ne présent pas d'ovulation) est une réponse totalement inadaptée.


Corrigé barême (2 points)
- absence de pic de LH ovulatoire vers J14: pas d’ovulation chez Madame X (doc1b),
- nécessité de provoquer une ovulation.
- ovulation implique maturation d’au moins un follicule dans un ovaire,
- la stimulation ovarienne permet la maturation d’un ou plusieurs follicules alors que l’insémination artificielle ne le permet pas,
- stimulation ovarienne efficace et insémination artificielle inefficace.